Gewrichtsprothese gerelateerde infecties

1) Behoud van gewrichtsprothese (DAIR = Débridement, Antibiotics, Irrigation, Retention)

Voorwaarden:

  • symptomen kortdurend aanwezig
  • stabiel implantaat (niet loszittend)
  • afwezigheid van sinus / abces

2) Vervanging / verwijdering van gewrichtsprothese

Deze aanpak wordt geadviseerd bij:

  • langer bestaande infectie
  • instabiel implantaat
  • aanwezigheid van sinus / abces
  • moeilijk te behandelen micro-organismen, zoals:
    • rifampicine-ongevoelige stafylokokken
    • Gram-negatieven verminderd gevoelig voor ciprofloxacine
    • enterokokken verminderd gevoelig voor amoxicilline
    • Candida species
      • → waarschijnlijk minder kans op succes bij prothesebehoud

Indien verwijderen van de gewrichtsprothese niet mogelijk is, kan ook het beleid beschreven bij DAIR worden gevolgd. Echter, het succespercentage neemt af naarmate de infectie langer bestaat.

Behandelduur

1) Behoud van gewrichtsprothese

  • na 2 weken adequate intraveneuze antimicrobiële therapie en voldoende klinische verbetering kan overgegaan worden op orale antimicrobiële therapie (uitzondering: enterokokken)
  • totale duur van behandeling in principe 3 maanden, ongeacht de locatie van de prothese

2) Verwijdering van gewrichtsprothese

  • na 2 weken adequate intraveneuze antimicrobiële therapie en voldoende klinische verbetering kan overgegaan worden op orale antimicrobiële therapie
  • de infectie wordt behandeld als osteomyelitis, totale duur van behandeling in principe 6 weken


Langdurig gebruik van antibiotica

Langdurig gebruik van antibiotica kan gepaard gaan met bijwerkingen op gebied van nierfunctie, leverenzymen, elektrolyten en bloedbeeld. Afhankelijk van het gebruikte antibioticum dienen gerichte herhaaldelijke controles te worden verricht. Zo nodig dient het antibioticum te worden aangepast. Als leidraad kan gebruik worden gemaakt van de IDSA Clinical Practice Guideline for the Management of Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy 2018.


Verwekker onbekend / empirisch beleid

1e keuzeamoxicilline/clavulaanzuur4 dd1000/200 mgi.v.start na afname van diepe kweken


Verwekker bekend

stafylokokken - gevoelig voor flucloxacilline (en prothese in situ)

1e keuzeflucloxacilline6 dd1000 mgi.v.tenminste 2 weken
offlucloxacillinecontinu6000 mg / 24 uuri.v.tenminste 2 weken
+rifampicine*2 dd450 mgp.o./i.v.tenminste 2 weken

gevolgd door:

1e keuzeciprofloxacine2 dd750 mgp.o.zie behandelduur
+rifampicine*2 dd450 mgp.o.-
alternatiefcotrimoxazol2 dd960 mgp.o.zie behandelduur
+rifampicine*2 dd450 mgp.o.-
alternatiefclindamycine3 dd600 mgp.o.zie behandelduur
+rifampicine*2 dd450 mgp.o.-
  • * er wordt geen rifampicine toegevoegd na verwijderen van de prothese (ongeacht wel of geen spacer), zie in dat geval behandeling van osteomyelitis
  • * start van rifampicine in principe 3 dagen post-operatief na DAIR, mits: drains verwijderd zijn, het antibiogram bekend is en patiënt behandeld wordt met een ander antibioticum waarvoor de stafylokok gevoelig is gemeten (reden: voorkomen van monotherapie met rifampicine en daarbij ontwikkeling van rifampicine-resistentie)

stafylokokken - ongevoelig voor flucloxacilline (en prothese in situ)

1e keuzevancomycine2 dd1000 mgi.v.**tenminste 2 weken
ofvancomycinecontinui.o.m. ziekenhuisapothekeri.v.**tenminste 2 weken
+rifampicine*2 dd450 mgp.o./i.v.tenminste 2 weken

gevolgd door:

1e keuzeciprofloxacine2 dd750 mgp.o.zie behandelduur
+rifampicine*2 dd450 mgp.o.-
alternatiefcotrimoxazol2 dd960 mgp.o.zie behandelduur
+rifampicine*2 dd450 mgp.o.-
alternatiefclindamycine3 dd600 mgp.o.zie behandelduur
+rifampicine*2 dd450 mgp.o.-

** vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels

  • * er wordt geen rifampicine toegevoegd na verwijderen van de prothese (ongeacht wel of geen spacer), zie in dat geval behandeling van osteomyelitis
  • * start van rifampicine in principe 3 dagen post-operatief na DAIR, mits: drains verwijderd zijn, het antibiogram bekend is en patiënt behandeld wordt met een ander antibioticum waarvoor de stafylokok gevoelig is gemeten (reden: voorkomen van monotherapie met rifampicine en daarbij ontwikkeling van rifampicine-resistentie)

hemolytische streptokokken

1e keuzebenzylpenicilline6 dd1 milj. IEi.v.tenminste 2 weken
ofbenzylpenicillinecontinu6 milj. IE / 24 uuri.v.tenminste 2 weken
gevolgd dooramoxicilline3 dd1000 mgp.o.zie behandelduur

enterokokken - gevoelig voor amoxicilline

1e keuzeamoxicilline6 dd1000 mgi.v.tenminste 4 weken
ofamoxicillinecontinu6000 mg / 24 uuri.v.tenminste 4 weken
gevolgd dooramoxicilline3 dd1000 mgp.o.zie behandelduur

enterokokken - ongevoelig voor amoxicilline

1e keuzevancomycine2 dd1000 mgi.v.**tenminste 8 weken
ofvancomycinecontinui.o.m. ziekenhuisapothekeri.v.**tenminste 8 weken
gevolgd doorlinezolid2 dd600 mgp.o.maximaal 4 weken

** vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels

Enterobacteriaceae groep 1 (bijv. E. coli, Klebsiella spp, etc.)

1e keuzebetalactam antibioticum (m.u.v. meropenem)--i.v.tenminste 2 weken
gevolgd doorciprofloxacine2 dd750 mgp.o.zie behandelduur

Pseudomonas / non-fermenters

1e keuzeceftazidim3 dd2000 mgi.v.tenminste 2 weken
gevolgd doorciprofloxacine2 dd750 mgp.o.zie behandelduur

anaëroben

1e keuzebenzylpenicilline6 dd1 milj. IEi.v.tenminste 2 weken
ofamoxicilline/clavulaanzuur4 dd1000/200 mgi.v.tenminste 2 weken

gevolgd door:

1e keuzeclindamycine3 dd600 mgp.o.zie behandelduur
alternatiefamoxicilline3 dd1000 mgp.o.zie behandelduur
alternatiefmetronidazol3 dd500 mgp.o.zie behandelduur, cave neuropathie na 4 weken

kweek-negatieve infectie

1e keuzeamoxicilline/clavulaanzuur4 dd1000/200 mgi.v.tenminste 2 weken
gevolgd doorclindamycine3 dd600 mgp.o.zie behandelduur


Literatuur

Keuze en dosering van anibiotica zijn soms aangepast aan de lokale of landelijke gebruiken.