Home > Therapie > Botten en gewrichten > Gewrichtsprothese gerelateerde infecties

Gewrichtsprothese gerelateerde infecties

1) Behoud van gewrichtsprothese (DAIR = Débridement, Antibiotics, Irrigation, Retention)

Voorwaarden:

  • symptomen kortdurend aanwezig
  • stabiel implantaat (niet loszittend)
  • afwezigheid van sinus / abces

2) Vervanging / verwijdering van gewrichtsprothese

Deze aanpak wordt geadviseerd bij:

  • langer bestaande infectie
  • instabiel implantaat
  • aanwezigheid van sinus / abces
  • moeilijk te behandelen micro-organismen, zoals:
    • rifampicine-ongevoelige stafylokokken
    • Gram-negatieven verminderd gevoelig voor ciprofloxacine
    • enterokokken verminderd gevoelig voor amoxicilline
    • Candida species
      • → waarschijnlijk minder kans op succes bij prothesebehoud

Indien verwijderen van de gewrichtsprothese niet mogelijk is, kan ook het beleid beschreven bij DAIR worden gevolgd. Echter, het succespercentage neemt af naarmate de infectie langer bestaat.

Behandelduur

  • na 1 week adequate intraveneuze antimicrobiële therapie kan in overleg met de arts-microbioloog worden overgegaan op orale antimicrobiële therapie bij beschikbaarheid van een werkzaam oraal middel met goede biologische beschikbaarheid (uitzondering: enterokokken en fluconazol resistente gisten, dan 2 weken i.v.)

1) Behoud van gewrichtsprothese

  • totale duur van behandeling in principe 12 weken, ongeacht de locatie van de prothese

2) Verwijdering van gewrichtsprothese

  • de infectie wordt behandeld als osteomyelitis, totale duur van behandeling in principe 6 weken


Langdurig gebruik van antibiotica

Langdurig gebruik van antibiotica kan gepaard gaan met bijwerkingen op gebied van nierfunctie, leverenzymen, elektrolyten en bloedbeeld. Afhankelijk van het gebruikte antibioticum dienen gerichte herhaaldelijke controles te worden verricht. Zo nodig dient het antibioticum te worden aangepast. Als leidraad kan gebruik worden gemaakt van de IDSA Clinical Practice Guideline for the Management of Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy 2018.


Verwekker onbekend / empirisch beleid

1e keuzecefuroxim3 dd1500 mgi.v.start na afname van diepe kweken
+vancomycinecontinudosering i.o.m. ziekenhuisapothekeri.v.-


Verwekker bekend

stafylokokken - gevoelig voor flucloxacilline (en prothese in situ)

1e keuzeflucloxacilline6 dd1000 mgi.v.1 - 2 weken
offlucloxacillinecontinu6000 mg / 24 uuri.v.1 - 2 weken
+rifampicine*2 dd450 mgp.o./i.v.-

gevolgd door:

1e keuzeciprofloxacine2 dd750 mgp.o.zie behandelduur
+rifampicine*2 dd450 mgp.o.-
alternatiefcotrimoxazol2 dd960 mgp.o.zie behandelduur
+rifampicine*2 dd450 mgp.o.-
alternatiefclindamycine3 dd600 mgp.o.zie behandelduur
+rifampicine*2 dd450 mgp.o.-
alternatiefminocycline2 dd100 mg (oplaaddosis 200 mg)p.o.zie behandelduur
+rifampicine*2 dd450 mgp.o.-
  • * er wordt geen rifampicine toegevoegd na verwijderen van de prothese (ongeacht wel of geen spacer), zie in dat geval behandeling van osteomyelitis
  • * start rifampicine na DAIR indien stafylokok als verwekker gevonden 

stafylokokken - ongevoelig voor flucloxacilline (en prothese in situ)

1e keuzevancomycine--i.v.**1 - 2 weken, 
dosering in overleg met ziekenhuisapotheker
ofvancomycinecontinui.o.m. ziekenhuisapothekeri.v.**1 - 2 weken
+rifampicine*2 dd450 mgp.o./i.v.-

gevolgd door:

1e keuzeciprofloxacine2 dd750 mgp.o.zie behandelduur
+rifampicine*2 dd450 mgp.o.-
alternatiefcotrimoxazol2 dd960 mgp.o.zie behandelduur
+rifampicine*2 dd450 mgp.o.-
alternatiefclindamycine3 dd600 mgp.o.zie behandelduur
+rifampicine*2 dd450 mgp.o.-
alternatiefminocycline2 dd100 mg (oplaaddosis 200 mg)p.o.zie behandelduur
+rifampicine*2 dd450 mgp.o.-

** vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels

  • * er wordt geen rifampicine toegevoegd na verwijderen van de prothese (ongeacht wel of geen spacer), zie in dat geval behandeling van osteomyelitis
  • * start rifampicine na DAIR indien stafylokok als verwekker gevonden

hemolytische streptokokken

1e keuzebenzylpenicilline6 dd1 milj. IEi.v.1 - 2 weken
ofbenzylpenicillinecontinu6 milj. IE / 24 uuri.v.1 - 2 weken
gevolgd dooramoxicilline3 dd750 mgp.o.zie behandelduur

enterokokken - gevoelig voor amoxicilline

1e keuzeamoxicilline6 dd1000 mgi.v.2 weken
ofamoxicillinecontinu6000 mg / 24 uuri.v.2 weken
gevolgd dooramoxicilline3 dd750 mgp.o.zie behandelduur

enterokokken - ongevoelig voor amoxicilline

1e keuzevancomycine--i.v.** 8 weken,
dosering in overleg met ziekenhuisapotheker
ofvancomycinecontinui.o.m. ziekenhuisapothekeri.v.** 8 weken
gevolgd doorlinezolid2 dd600 mgp.o.maximaal 4 weken

** vervolgdosis altijd in overleg met ziekenhuisapotheker op basis van spiegels

Enterobacterales groep 1 (bijv. E. coli, Klebsiella, Proteus)

1e keuzebetalactam antibioticum (m.u.v. meropenem)--i.v.1 - 2 weken
gevolgd doorciprofloxacine2 dd750 mgp.o.zie behandelduur

Enterobacterales groep 2 (bijv. Enterobacter, Klebsiella aerogenes, Morganella, Serratia)

1e keuzemeropenem3 dd1000 mgi.v.1 - 2 weken
gevolgd doorciprofloxacine2 dd750 mgi.v.zie behandelduur

Pseudomonas / non-fermenters

1e keuzeceftazidim3 dd2000 mgi.v.1 - 2 weken
gevolgd doorciprofloxacine2 dd750 mgp.o.zie behandelduur

anaëroben

1e keuzebenzylpenicilline6 dd1 milj. IEi.v.1 - 2 weken
ofamoxicilline/clavulaanzuur4 dd1000/200 mgi.v.1 - 2 weken

gevolgd door:

1e keuzeclindamycine3 dd600 mgp.o.zie behandelduur
alternatiefamoxicilline3 dd750 mgp.o.zie behandelduur
alternatiefmetronidazol3 dd500 mgp.o.zie behandelduur, CAVE neuropathie na 4 weken

kweek-negatieve infectie

1e keuzecefuroxim3 dd1500 mgi.v.1 - 2 weken
+vancomycinecontinudosering i.o.m. ziekenhuisapothekeri.v.1 - 2 weken
gevolgd doorclindamycine3 dd600 mgp.o.zie behandelduur


Literatuur

Keuze en dosering van anibiotica zijn soms aangepast aan de lokale of landelijke gebruiken.